Главный инфекционист Татарстана: «Столько людей, нуждающихся в кислородной поддержке, не было никогда!»

0
125

Халит Хаертынов о том, что делает с людьми коронавирус, чем его нельзя лечить и когда ждать конца пандемии

«Вирус может оказать негативное влияние на систему кровообращения, и это способно чуть позже привести к сосудистой катастрофе и множеству других последствий», — говорит главный внештатный инфекционист РТ Халит Хаертынов, предостерегая от несерьезного отношения к COVID-19. В интервью «БИЗНЕС Online» он рассказал, почему не надо торопиться пить антибиотики, когда ожидается пик заболеваемости в этом сезоне и почему в среднестатистический рабочий день нужно менять до 10 масок.

Халит Хаертынов:  «Мутация вируса всегда представляет опасность, потому что у людей нет иммунитета, и заболевание протекает не только в легкой, но и тяжелой форме, бывают летальные случаи»Халит Хаертынов: «Мутация вируса всегда представляет опасность, потому что у людей нет иммунитета, и заболевание протекает не только в легкой, но и тяжелой форме, бывают летальные случаи». Фото: «БИЗНЕС Online»

 «КОВИД МОЖНО СРАВНИВАТЬ ТОЛЬКО С ИСПАНКОЙ»

— Халит Саубанович, у вас колоссальный опыт взаимодействия с инфекциями, вы последние пять лет главный внештатный инфекционист РТ, в профессии с 1993 года. С чем-то подобным вы сталкивались? С вашей точки зрения, можно ли COVID-19 сравнить с другими эпидемиями, которые случались в истории человечества, или это беспрецедентное явление?

— Это беспрецедентная ситуация. Конечно, можно сравнивать с разными эпидемиями, и со свиным гриппом, и с птичьим. Мутация вируса всегда представляет опасность, потому что у людей нет иммунитета, и заболевание протекает не только в легкой, но и тяжелой форме, бывают летальные случаи. Но все-таки подобные эпидемии ограничены по времени, например, грипп обычно более двух месяцев не продолжается, хотя может повториться на следующий год, сезонно. В чем особенность ковида? Инфекция началась весной, думали, что к лету все закончится — по аналогии с гриппом. Ничего не завершилось, пик заболеваемости пришелся на май – июнь. Потом было какое-то снижение, но полностью инфекция не ушла. Ковид по масштабам можно сравнивать в какой-то мере только с испанкой.

— Которая унесла якобы 100 миллионов за несколько лет в мире?

— Разные оценки, в основном говорят о 20–50 миллионах. В общем, погибло людей больше, чем на фронтах Первой мировой войны. Там три волны было. Первая началась где-то в начале 1918 года. Потом летом произошло затишье. Вторая волна случилась осенью, заболело еще большее количество людей. Потом снижение, а третий подъем был уже где-то в начале 1919 года. Все закончилось только к началу 1920-го.

— Почему закончилось?

— Потому что выработался иммунитет коллективный, то есть большинство населения переболело.

— А процент смертности какой был от числа заболевших?

— Мы же не знаем точно, сколько заболело. Известно только, сколько погибло примерно. Что важно сказать, уже тогда обращали внимание на важность масочного режима. Просто не пускали в трамваи в Европе без масок. Если посмотреть фотографии тех лет, это можно увидеть. Уже тогда стало ясно, что маски могут реально помочь. И сейчас мало что изменилось — приходится вспоминать то, что было раньше. Лично я не могу сравнить ковид ни с одной другой инфекцией. Я помню, произошла эпидемия, например, дифтерии в 1993–1994 годах. Болели и дети, и взрослые, но совсем в других масштабах. Хватало ресурсов одной инфекционной больницы, чтобы справиться с этой ситуацией.

«Ковид по масштабам можно сравнивать в какой-то мере только с «испанкой»»«Ковид по масштабам можно сравнивать в какой-то мере только с испанкой». Фото: «БИЗНЕС Online»

— То есть уникальность ковида в том, что он не вписывается в сезонные рамки и более масштабен? Как вообще проходит это заболевание и когда человек становится разносчиком заразы?

—Человек начинает представлять опасность для окружающих еще до того, как почувствовал симптомы заболевания. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней, в это время клинических проявлений нет, но вирус в организме размножается. Примерно за два-три дня до завершения инкубационного периода человек становится заразным, причем симптомы у него могут и не появляться. Дальше идет период репликации, размножения вирусов, он длится 5–6 дней, это время наибольшей опасности для окружающих. В этот момент вирус поражает эпителий респираторного тракта и других органов там, где имеется два вида рецепторов — ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и сериновых протеаз, после чего ковид проникает внутрь клетки и начинается размножение. В основном это происходит в дыхательных путях, но такие рецепторы есть и в печени, в почках, в сердце, в сосудах — возможно поражение любого органа. Практически нет ни одной системы, которую не мог бы поразить коронавирус. Это и ЦНС, и эндокринная система, и почки, и печень и так далее.

Потом начинается следующая стадия — легочных поражений. В это время возникает одышка, снижение сатурации. Температура в этот момент может снова подняться: бывает так, что она растет в начале заболевания, потом становится субфебрильной (невысокой), затем снова подскакивает. Пациент в таком случае уже может нуждаться в кислородной поддержке.

В этот же период или чуть позже возможно вовлечение в процесс других органов. Что мы видим в клинике? Часто повышение сахара в крови. Правда, подобное может быть побочным действием гормональной терапии, но мы наблюдаем этот процесс даже у тех пациентов, которые не получают гормоны. Печень поражается — это проявляется в виде повышения печеночных ферментов. Это тоже может быть побочным действием терапии, например, в результате приема некоторых препаратов, но случается и без них. Почки могут поражаться. Нервная система: панические атаки, беспокойство, страхи, головная боль, головокружение, может развиваться энцефалопатия, синдром Гийена – Барре, спектр неврологических проявлений очень широк. Возможны тромбозы и, как следствие, инфаркты-инсульты.

«Поэтому и нужны противоэпидемические меры: дистанция, маски. Конечно, чтобы маска сыграла свою положительную роль, нужно менять ее каждые два часа, потом она может представлять источник опасности для того, кто ее носит»«Поэтому и нужны противоэпидемические меры: дистанция, маски. Конечно, чтобы маска сыграла свою положительную роль, нужно менять ее каждые два часа, потом она может представлять источник опасности для того, кто ее носит»

«ВНАЧАЛЕ ОТЛИЧИТЬ КОВИД ОТ ДРУГИХ ОРВИ ПРАКТИЧЕСКИ НЕВОЗМОЖНО»

— Ваши коллеги сетуют, что люди перегружают систему здравоохранения, вызывая скорую при любой температуре, которую раньше спокойно переносили бы из дома. На какой из этих стадий пора бить тревогу и обращаться к врачам?

— Если высокая температура держится больше пяти дней, нужно пригласить участкового, чтобы разобраться в ее причинах. Из других тревожных сигналов — одышка (частота дыхания больше 22 вдохов в минуту), снижение сатурации. Сегодня полезно держать дома пульсоксиметр. Сатурация в норме должна быть не менее 95, если ниже 93  — нужна госпитализация.

К тому же ковид может проявляться симптомами, на которые многие просто не обращают внимания, например головной болью. Возможны поражения кожи, причем высыпания бывают самого разного характера: характерной сыпи, как при кори или скарлатине, нет. Почему так происходит, до конца еще не известно. Я думаю, что рецепторы, восприимчивые к коронавирусу, есть и на коже, отсюда и поражения. Вирус разносится с током крови, может попадать на разные органы.

— Есть какие-то признаки, по которым можно точно отличить ОРВИ от ковида?

— На начальном периоде без теста отличить эти заболевания в большинстве случаев невозможно. Есть специфические симптомы, например нарушения вкуса и обоняния, но они встречаются примерно у трети пациентов. И появляются не сразу, вначале обычно повышается температура. В период пандемии любое респираторное заболевание рассматривается через призму ковида, поэтому, если почувствовали симптомы, у вас поднялась температура и вы вызвали врача на дом, участковый пригласит к вам медработника, который у вас на дому бесплатно возьмет тест ПЦР. Если вы заболели, ходить куда-то нежелательно, потому что можете заразить других.

— Часто случается, что пациента привозят, например, на скорой, КТ показывает незначительное поражение легких, его отпускают лечиться амбулаторно, и такой больной сам добирается на общественном транспорте, по дороге всех заражая. Не опасно ли это?

— Действительно, если объем поражения легких не больше 25 процентов (КТ-1), по действующим нормативам пациенту рекомендуется амбулаторное лечение. Конечно, желательно, чтобы он добирался домой не на общественном транспорте.

«Если объем поражения легких не больше 25% (КТ-1), по действующим нормативам пациенту рекомендуется амбулаторное лечение»«Если объем поражения легких не больше 25 процентов (КТ-1), по действующим нормативам пациенту рекомендуется амбулаторное лечение». Фото: © Sebastian Gollnow / dpa / www.globallookpress.com

— Какова вообще контагиозность вируса? Сколько человек может заразить один такой больной?

— Применительно к ковиду чаще используется понятие «базовое репродуктивное число»: это то количество людей, которое может заразить один больной за время одного контакта. Данная цифра составляет примерно 2,5, что немало: при гриппе такое число — 1,5. Но при кори этот показатель около 16, при краснухе — 6.

— А в следующий контакт он еще двоих человек может заразить?

— Да. Поэтому и нужны противоэпидемические меры: дистанция, маски. Конечно, чтобы маска сыграла свою положительную роль, нужно менять ее каждые два часа, потом она может представлять источник опасности для того, кто ее носит.

— А когда больной перестает быть заразным?

— Хороший вопрос. По нашим данным, в большинстве случаев репликация вируса прекращается где-то примерно к 6–10-му дню от начала заболевания. Тогда пациент фактически перестает быть заразным. Хотя я могу привести вам много примеров, когда вирус может выделяться и через две недели, и через три, особенно у пожилых людей и пациентов, которые либо страдают иммунодефицитными болезнями, либо получали гормоны по поводу своего другого хронического заболевания.

— То есть через 10 дней обниматься с заболевшим не надо?

— Лучше через две недели, когда будет выписан — при выписке получают два отрицательных контрольных анализа. На 10-й и 12-й день от начала госпитализации.

— Сообщалось, что люди с онкологическими заболеваниями или после пересадки каких-то органов, у которых и так подавлен иммунитет, смогут легче переносить ковид, потому что у них не будет такого иммунного гиперответа…

— Не подтверждается. Иммунодефицитное состояние тоже является фактором риска развития тяжелых форм коронавируса. Потому что когда иммунная система недостаточно активно реагирует на какую-то инфекционную агрессию, это может привести к удлинению периода вирусной репликации, увеличению площади поражения легочной ткани. То есть на фоне иммунодефицита вирус дольше выделяется из организма. И возможно повторное появление вот этих очагов поражения, так называемый симптом «матового стекла». Чем больше их появляется, тем более значительный объем легких поражается. Мы видели таких пациентов, у них вирус может выделяться три недели и более, что приводит, к сожалению, к более высокой летальности.

«Иногда приходится выписывать пациентов с сохраняющимися признаками дыхательной недостаточности, обеспечивая респираторную поддержку амбулаторно»«Иногда приходится выписывать пациентов с сохраняющимися признаками дыхательной недостаточности, обеспечивая респираторную поддержку амбулаторно». Фото: © Ashish Vaishnav / Keystone Press Agency / www.globallookpress.com

«ЕСЛИ МЫ НЕ ПЕРЕСТАНЕМ НАЗНАЧАТЬ АНТИБИОТИКИ ВСЕМ ПОДРЯД, НЕЧЕМ БУДЕТ ЛЕЧИТЬ»

— Восстанавливается ли нервная система, легкие? Какие наблюдения первых заболевших, которые заразились еще в апреле – мае? Они смогли полностью восстановиться?

— Прошло еще слишком мало времени, чтобы делать выводы. Этим вопросом стали заниматься недавно: первоначально усилия были направлены в основном на оказание помощи пациентам в активной фазе заболевания. Потом обозначилась проблема: что делать с теми, кто переболел в тяжелой форме? Иногда их приходится выписывать с сохраняющимися признаками дыхательной недостаточности, обеспечивая респираторную поддержку амбулаторно. Нет возможности бесконечно держать таких пациентов в госпиталях, они уже не заразные, а койки надо освобождать, чтобы госпитализировать больных в острой фазе. Поэтому, как долго сохраняются последствия, пока говорить рано. Это требует длительного наблюдения, даже не несколько месяцев, не менее года.  

Если поражено 20–40 процентов легких, как правило, идет восстановление, пациент может быть выписан домой в удовлетворительном состоянии с хорошей сатурацией без признаков дыхательной недостаточности. Но и тогда полное восстановление займет какое-то время, часто больше месяца. А если объем поражения легких 75–80 процентов, у больных даже при выписке иногда уровень сатурации может не достигать нормальных значений. И поэтому их иногда приходится выписывать с недостаточно высокими показателями — при поддержке кислородного концентрата, который пациент может использовать и в домашних условиях.

— Что может грозить человеку в таком случае?

— Может сформироваться фиброз — замещение паренхимы легкого на соединительную ткань, — результатом которого будет снижение функциональных возможностей легких, уменьшение газообмена. Это тоже требует наблюдения.

— В то же время глава союза педиатров России недавно официально заявила, что у 30 процентов переболевших COVID-19 детей нарушается когнитивная функция. А у мальчиков наблюдаются изменения в сперматогенезе, которые грозят потом низкой фертильностью. А говорят, дети почти не болеют…

— Нет, дети тоже болеют, но в легкой форме. По сравнению со взрослыми они болеют значительно реже, на них приходится примерно около 4–6 процентов всех случаев.

— Какая же это легкая форма, если у 30 процентов вообще всех переболевших снижаются когнитивные функции?

— Послушайте, когда мы говорим о степени тяжести, имеется в виду совокупность клинических признаков на момент острой фазы заболевания, то есть степень повышения температуры, наличие дыхательной недостаточности. Последствия могут позже развиться, когда уже острый период завершился. Часто после перенесенных инфекционных заболеваний отмечается астенизация (слабость, повышенная утомляемость). Что касается данного тезиса в отношении снижения когнитивных функций, нужно анализировать, насколько долго сохраняется, преходящее это или нет. Нужно время.

— Сейчас многие боятся, что даже легкая или бессимптомная форма болезни может привести к возникновению долгосрочных болячек, катализатором которых станет коронавирус. Возможно ли это полностью исключить?

— Способность различных вирусов индуцировать развитие другой неинфекционной патологии хорошо известна. Применительно к ковиду, вирус может вызвать повреждение клеток поджелудочной железы и спровоцировать развитие диабета.

— То есть отрицать, что отдаленные последствия могут наступить, даже если переболел в легкой форме или бессимптомно, нельзя?

— В полной мере нельзя, но все-таки это в большей степени коррелирует с тяжестью заболевания, то есть подобное более ожидаемо после перенесенных тяжелых форм, нежели легких.

«Вирус может вызвать повреждение клеток поджелудочной железы и спровоцировать развитие диабета»«Вирус может вызвать повреждение клеток поджелудочной железы и спровоцировать развитие диабета». Фото: «БИЗНЕС Online»

— При этом в тяжелых случаях есть риск развития суперинфекции, вторичного инфицирования уже в больнице. Насколько это серьезная и массовая проблема?

— Осложнения, связанные с присоединением вторичной бактериальной инфекции, довольно часто встречаются во всех странах, особенно если больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Но такой риск есть и в обычной палате, поскольку одним из приоритетов лечения при ковиде является проведение активной противовоспалительной терапии, которая реально помогает спасти жизнь пациентов, улучшает их состояние. Но препараты, применяемые при этом, — мощные иммуносупрессоры, они подавляют иммунную систему, а в таком случае высока вероятность присоединения вторичной бактериальной инфекции. Бактерии нас окружают везде, тем более в медицинском учреждении. Антибиотикотерапию при коронавирусе, как правило, назначают в случае развития доказанной бактериальной инфекции, и точно не в первые дни болезни.

— Почему тогда вначале всем подряд выписывали антибиотики даже амбулаторно?

— Пневмония дословно переводится как воспаление легких. Если мы посмотрим стандарты лечения внебольничной пневмонии, там увидим антибиотики. Такой стереотип был заложен в голове каждого врача, но сейчас мы перестроились и поняли, что развивается не столько пневмония, сколько диффузно-альвеолярное поражение легких. Поэтому назначение антибиотиков на начальном этапе никак не повлияет на течение болезни, если нет убедительных данных за бактериальную сопутствующую инфекцию.

— Тем не менее антибиотики во всем мире сейчас назначаются исключительно активно. Не станет ли это катализатором к появлению множества резистентных бактерий, с которыми в будущем будет сложно справиться?

— То, о чем вы говорите, еще в начале века стало огромной проблемой для здравоохранения в развитых странах. Широкое применение антибиотиков привело к тому, что появились устойчивые к ним микроорганизмы, с которыми чрезвычайно сложно бороться. Есть так называемые госпитальные штаммы бактерий: если внебольничная пневмония успешно лечится обычными аминопенициллинами, то штамм, вызывающий инфекции в стационарах, характеризуется устойчивостью к одному, а то и нескольким группам антибиотиков. В Европе и США ежегодно от внутрибольничных инфекций умирают десятки тысяч людей. Поэтому клинические фармакологи и бьют тревогу, что не надо назначать всем подряд антибиотики. Только по показаниям! Например, при ОРВИ они нужны, только если есть высокая вероятность развития пневмонии или доказана другая бактериальная инфекция. Иначе мы довольно быстро придем к тому, что нечем будет лечить людей. Количество создаваемых антибиотиков в последние годы все меньше и меньше, а резистентных бактерий все больше. Надо понимать, что в эволюционном плане бактерии существуют на Земле несколько миллиардов лет, а человек — 200–400 тысяч лет. Поэтому по параметру выживаемости перевес явно не в нашу сторону.

Гормоны тоже нужны не сразу — только в период гипервоспаления, когда отмечается избыточная активация клеток врожденного иммунитета, «цитокиновый шторм».

— До участковых все это доведено? Потому что еще недавно слышала, что врач кому-то назначил антибиотики дома на случай, если станет хуже.  

— Проводится многоуровневая работа. Выпускаются методические рекомендации — это настольная книга врача любой специальности, потому что ковид — междисциплинарная проблема, не только терапевтов и инфекционистов. Минздрав РТ совместно с КГМУ проводит образовательные курсы, видеоконференции, вебинары по диагностике и лечению COVID-19, анализируется качество оказания медпомощи. К сожалению, мы до сих пор встречаемся с ошибками, когда врачи амбулаторно назначают антибиотики и гормональные препараты, что недопустимо при коронавирусной инфекции, но эти случаи анализируются и обсуждаются, чтобы не было подобных ошибок в дальнейшем.

— Если участковый выписал лечение, стоит ли самостоятельно идти и делать ПЦР-анализ и КТ?

— Если есть эпиданамнез, кто-то из членов семьи болен ковидом, то, чтобы подтвердить диагноз, можно в первые дни болезни провести ПЦР-диагностику. Компьютерную томографию точно не нужно делать раньше четырех-пяти суток, до этого на ней изменений не будет, да и нужна она не всем: коронавирус может протекать без поражения легких.

«Могу предположить, что в барах явно нарушается социальная дистанция и риски инфицирования увеличиваются»«Могу предположить, что в барах явно нарушается социальная дистанция и риски инфицирования увеличиваются». Фото: «БИЗНЕС Online»

«НА МОЙ ВЗГЛЯД, В МЕТРО БЕЗОПАСНЕЕ, ЧЕМ В ТАКСИ»

— Буквально за несколько минут до нашего разговора пришли новые рекомендации Роспотребнадзора: все обязаны носить маски в общественных местах, на парковках и в лифтах. Что, даже если я еду в лифте одна?

— Вы же не знаете, когда до вас пользовались лифтом. Если минуту назад в нем ехал кто-то инфицированный, то риск заразиться действительно есть. Более эффективных мер, чем дистанция и масочный режим, еще не придумали. На парковках и в лифтах плохая вентиляция, замкнутое пространство, большое количество людей…

— Кроме того, рекомендовано запретить зрелищно-развлекательные мероприятия и работу общепита с 23:00 до 6:00. Это зачем?

— Могу предположить, что в барах явно нарушается социальная дистанция и риски инфицирования увеличиваются.

— Скопление людей в общественном транспорте бывает не меньше, чем в барах. Может, надо начать с закрытия метро, например? На чем вообще менее опасно ездить: на автобусе, метро или такси?

— На мой взгляд, на метро безопаснее: там есть система вентиляции. В такси находиться будет гораздо опаснее: там замкнутое пространство и очень небольшое пространство между водителем и пассажиром. Я как рассуждаю: в развитии заболевания имеет значение количество людей и размер пространства. В такси, если водитель болен и неправильно надел маску, в замкнутом пространстве длительное время накапливается вирус и воздух очень быстро им наполнится.

— До сих пор множество людей считают, что носить маски бесполезно, потому что размеры вируса кратно меньше размера пор в такой маске. Технология какая: вирус в воздухе не летает, а мы маской защищаемся от частичек слюны рядом находящихся людей, которые этот вирус могут распространять?

— Да, обычно как вирус попадает в организм? Короткая социальная дистанция, ваш собеседник чихнул — при этом капли разлетаются на расстояние до 2 метров и попадают на вас, стол, окружающие предметы, еду.

— Насколько вирус живуч на поверхностях?

— От нескольких часов до нескольких суток. Во влажной среде может жить до нескольких суток. Поэтому осень — самый благоприятный период для всех респираторных вирусов. Неслучайно осенью всегда регистрируется подъем заболеваемости, а в этом году основная доля ОРВИ — это ковид.

«Осень — самый благоприятный период для всех респираторных вирусов. Неслучайно осенью всегда регистрируется подъем заболеваемости, а в этом году основная доля ОРВИ — это ковид»«Осень — самый благоприятный период для всех респираторных вирусов. Неслучайно осенью всегда регистрируется подъем заболеваемости, а в этом году основная доля ОРВИ — это ковид». Фото: «БИЗНЕС Online»

— Про маски говорили, что постоянное ношение вредно для здоровья. Это правда?

— Как инфекционист я рассуждаю так: маска может быть опасна только в одном случае — если она грязная, если длительно используется, она способна стать источником инфекции. Она ограничивает, возможно, в некоторой степени поступление воздуха, но это больше представляет проблемы, наверное, для людей с сердечными или легочными заболеваниями. Но куда деваться? Всегда нужно выбирать, что окажется полезнее.

— В многоразовой маске можно целый день ходить или тоже два часа менять?

— Любые маски должны регулярно меняться. Не более двух часов их можно носить. На поверхностях могут оседать не совсем безобидные микробы, а если маска увлажняется, они очень быстро размножаются. Вот эта критическая масса копится, и количество может перейти в качество.

— Давайте рассмотрим конкретную ситуацию. Если я добираюсь до места работы на автобусе, мне нужно после 10–15-минутной поездки выкидывать маску или можно временно снять, а потом ее снова надеть?

— Если вы вышли из транспорта и сняли маску, то ее лучше уже повторно не использовать.

— То есть я доехала на автобусе до работы — одна маска, поработала там четыре часа — еще две маски, потом дошла до соседнего кафе, зашла в него в новой маске. Вторая половина рабочего дня (четыре часа) требует двух масок, возвращение домой на автобусе — еще одной, а если я зайду в аптеку и магазин и в промежутках между ними маску захочу снять — это еще две. Так, по идее, до 10 масок в день может уходить? И это мы еще лифты не учитывали!

— Ну, получается, так. А что делать? Это прописано во всех нормативах, что медицинские и гигиенические маски нужно менять каждые два часа. Если начинать экономить на масках, не 10, например, использовать, как выходит по вашим расчетам, а меньше, то это увеличивает риски инфицирования. Что важнее? Здоровье или количество использованных масок?

— В продолжение разговора о средствах защиты: весной все врачи, которые работали в «красной зоне», жили изолированно в общежитии КГМУ. Почему сегодня мы об этом не слышим, хотя уровень заболеваемости у нас выходит на весенний? Общежития заняты или весной излишне перестраховывались? Или все медики уже переболели?

—Поскольку коронавирус отнесен ко второй группе патогенности, режим работы в «ковидных» госпиталях такой же, как при особо опасных инфекциях, поэтому были выделены «чистые» и «грязные» («красные») зоны. Когда человек идет в «красную зону», он надевает специальные средства индивидуальной защиты: костюмы, защитные очки, маски, респираторы, перчатки. Так что заразиться коронавирусной инфекцией медицинскому работнику легче где-нибудь в общественных местах, в магазине, чем в самой больнице. СИЗы достаточно эффективны. А за пределами больницы может возникнуть некоторое расслабленное состояние на какое-то время, от усталости например. Забыть надеть маску или неправильно это сделать. Как правило, так и происходит заражение. Определенная часть медицинских работников действительно переболела ковидом.

Весной инфекция была малоизвестна, непонятно, насколько она опасна. Потом осознали, что, если соблюдать все меры безопасности, все контролируется. И я знаю многих медработников, которые работают в инфекционной больнице с самого начала ковида, с первых пациентов, которые поступили еще с круизного лайнера Diamond Princess. Не заболели! Определяли антитела — их нет.

«Если начинать экономить на масках, не 10, например, использовать, как выходит по вашим расчетам, а меньше, то это увеличивает риски инфицирования. Что важнее? Здоровье или количество использованных масок?»«Если начинать экономить на масках, не 10, например, использовать, как выходит по вашим расчетам, а меньше, то это увеличивает риски инфицирования. Что важнее? Здоровье или количество использованных масок?». Фото: «БИЗНЕС Online»

— Или все-таки под удар попадают не те, кто работает в «красной зоне» в таких «скафандрах», а рядовые терапевты, которые вынуждены ходить ко всем подряд — ковидным, нековидным? При этом на начальном этапе, как вы говорите, такие пациенты наиболее заразные.

— Есть все-таки понятие человеческого фактора. Очень важно, чтобы люди строго соблюдали то, что рекомендуется. Вот сказано носить правильно маски, значит, нужно правильно их надевать, закрывать рот и нос. Часто мы видим, что рот закрыт, нос открыт, то есть это чисто формально. Понятно, что обыватель может не все знать. Но когда медицинские работники так делают, то вдвойне обидно. Потому именно неправильное ношение масок способно привести к тому, что человек может заразиться. А когда все правильно выполняется, заболеть почти невозможно. Но есть группа высокого риска — анестезиологи-реаниматологи, которые при интубации могут получить колоссальную вирусную нагрузку.

Участковые врачи тоже в значительной степени подвержены риску инфицирования ковидом, они, как и врачи инфекционных госпиталей, находятся на передней линии борьбы с новой инфекцией. Бóльшая часть пациентов не нуждается в госпитализации и получает лечение амбулаторно. Потому соблюдение противоэпидемических правил участковыми врачами и всеми медицинскими работниками поликлиник чрезвычайно важно. Это, я думаю, всем понятно. В инфекционных госпиталях врачи в качестве дополнительных средств защиты используют респираторы, защитные очки надевают, что исключает попадание возбудителя даже на слизистую глаз.

— То есть, может быть, обязать наших терапевтов на выезде тоже какие-то экраны на себя надевать?

— Да, это увеличит степень защиты. Помимо масок, допустим, можно использовать или двойные маски, или респираторы. Глаза защищать нужно. Тогда риски заражения будут минимизированы.

«Ситуация с ковидом ведь не навсегда, это временно. Рано или поздно пандемия ковида завершится и все вернется в прежнее русло»«Ситуация с ковидом ведь не навсегда, это временно. Рано или поздно пандемия коронавируса завершится, и все вернется в прежнее русло». Фото: «БИЗНЕС Online»

«ТОЛЬКО В НОВОЙ ИНФЕКЦИОНКЕ ПРИМЕРНО 34–36 ЧЕЛОВЕК В РЕАНИМАЦИИ»

— С марта вы без продыха работаете. Пандемия не останавливается. Очевидно, что накопилась колоссальная усталость. Как вообще ваши коллеги выдерживают это напряжение? В Питере ряд главврачей в отставку подали еще летом.

— Усталость есть, конечно. Но ситуация с ковидом ведь не навсегда, это временно. Рано или поздно пандемия завершится, и все вернется в прежнее русло. С другой стороны, именно в такие моменты, когда появляются новые инфекционные заболевания, мобилизуются не только медицинские ресурсы, но и научный потенциал специалистов различного профиля, позволяющий открыть новые направления в диагностике и лечении. Так случилось, например, при ВИЧ-инфекции. Нечто подобное наблюдается и при коронавирусе. Например, некоторые направления противовоспалительной терапии были заимствованы из протоколов лечения ревматоидных заболеваний.

— Вам хватает специалистов сейчас для оказания помощи «ковидным» больным?

— На сегодняшний день с учетом привлеченных кадровых ресурсов из других стационаров мы справляемся. В инфекционной больнице, если мы говорим про нее, там ведь, еще раз повторю, не только инфекционисты, но и прикомандированные врачи разных специальностей из других лечебных учреждений. На сегодняшний день пока этого достаточно. Ординаторы помогают, ординаторы кафедр инфекционных болезней медицинской академии, медицинского университета тоже задействованы в работе.

— Сколько вообще профильных врачей-инфекционистов в республике?

— 154 человека.

— Этого достаточно?

— Этого, конечно, мало. Инфекционных больниц в республике две: в Казани и в Челнах. В остальных городах и районных центрах Татарстана есть инфекционные отделения при центральных районных больницах. Правда, не во всех районах республики есть инфекционные отделения. Мое мнение таково — инфекционные отделения, врачи-инфекционисты должны быть в каждой центральной районной больнице. А если нет специалиста, то ведь и диагноз не выставляется…

Поэтому сейчас очень важно, что на инфекционную службу обратили должное внимание и она стала развиваться. Недавно президент РФ Владимир Путин озвучил необходимость модернизации инфекционных служб в масштабах всей страны. Это правильно — пандемия показала, что к инфекциям нельзя относиться свысока, пренебрежительно. Они были, есть и будут. И здесь уместно сказать о важности обеспечения инфекционной безопасности республики, страны. Мы часто говорим о финансовой безопасности, кибербезопасности, о военной безопасности, а об инфекционной иногда забываем.

«Примерно 34-36 человек постоянно находятся в реанимации»«Примерно 34–36 человек постоянно находятся в реанимации». Фото: «БИЗНЕС Online»

— Может, тогда надо построить еще одну инфекционку? Раз мы сейчас задействуем в качестве инфекционных «ковидных» госпиталей и 7-ю горбольницу, и РКБ, фактически лишая в это время людей другой помощи.

— Действительно, на фоне роста заболеваемости коронавирусной инфекцией страдает оказание медицинской помощи пациентам с другой патологией. Это так. Но, с другой стороны, ковид — та инфекция, для успешной борьбы с которой необходим комплексный подход. В этом должны участвовать врачи разных специальностей для того, чтобы обеспечить наибольшую эффективность лечения. В то же время строительство новых стационаров потребует огромных финансовых вложений. Можно построить здание, но ведь нужно его еще заполнить, не только оборудованием, но и специалистами. Потому на сегодняшний день самым оптимальным является вот этот подход: использовать многопрофильные больницы, где есть высококлассные специалисты, и терапевты, и кардиологи, и эндокринологи, участие которых в оказании медицинской помощи пациентам с ковидом крайне важно.

— Вы сейчас сами работаете в инфекционке? Какая у вас должность?

— Я доцент кафедры детских инфекций, которая базируется в РКИБ. Когда открылся «ковидный» госпиталь, заведующему кафедрой инфекционных болезней Казанского медицинского университета, главному внештатному инфекционисту ПФО и мне поручили курировать отделения «ковидного» госпиталя. Мы консультируем больных, ежедневно ходим в «красную зону». Лечение всех сложных случаев коронавирусной инфекции в РТ координируется виртуальным консилиумом, созданным решением минздрава республики на базе РКБ. В него входят главные специалисты минздрава: терапевт, анестезиолог-реаниматолог, пульмонолог, инфекционист и клинический фармаколог. Обсуждение пациентов с ковидом происходит ежедневно. Современные технические возможности позволяют проводить обсуждения пациентов как в видеорежиме, так и в специально созданном для этого чате, куда выкладывается подробная информация о самых тяжелых пациентах: фамилия, возраст, история заболевания, сопутствующие болезни, анализы. Прилагается видео компьютерной томографии. Все это читается, анализируется, и каждый специалист высказывает свое мнение.

— Кто последним ставит точку?

— Коллегиально. Нет такого, что кто-то более главный, кто-то — менее. Мнение каждого специалиста важно. Ведь главное принять правильное решение и помочь коллегам, работающим во временных инфекционных госпиталях, в лечении пациентов. Наиболее часто рассматриваются схемы противовоспалительной и антикоагулянтной терапии, назначение противовирусных препаратов и вопросы респираторной поддержки.

— Сколько в день к вам поступает описаний таких сложных пациентов?

— По-разному. Бывает и 10 человек, и большее количество.

— А сколько всего сейчас пациентов в тяжелом состоянии?

— Только в новой инфекционной больнице примерно 34–36 человек постоянно находятся в реанимации.

«Все эти кровати обеспечены кислородными точками. И большая часть пациентов, которые находятся в стационаре, нуждаются в кислороде, иначе у них возникает одышка, падает сатурация»«Все эти кровати обеспечены кислородными точками. И бóльшая часть пациентов, которые находятся в стационаре, нуждаются в кислороде, иначе у них возникает одышка, падает сатурация». Фото: © Komsomolskaya Pravda  / Global Look Press  / www.globallookpress.com

«ТАКОГО КОЛИЧЕСТВА ЛЮДЕЙ, КОТОРЫЕ НУЖДАЮТСЯ В КИСЛОРОДЕ, НЕ БЫЛО НИКОГДА»

— Халит Саубанович, большинство переносят болезнь бессимптомно или в легкой форме, и, глядя на них, многие не могут поверить, что это всерьез…

— На самом деле это очень серьезно. Здесь надо просто поверить специалистам, которые занимаются данной проблемой, которые видят ежедневно таких пациентов. В новом корпусе инфекционной больницы четыре этажа, 120 боксов. Каждый рассчитан на трех человек. Таким образом, получается 360 коек. Все эти кровати обеспечены кислородными точками. И бóльшая часть больных, которые находятся в стационаре, нуждаются в кислороде, иначе у них возникает одышка, падает сатурация.

— Тут остается еще один фактор, который есть в общественном сознании. Существует точка зрения, что пандемия сильно политизирована и что это чуть ли не заговор то ли большой фармы, то ли мирового правительства, что все усилено, политизировано. Имеет ли такое мнение право на существование?

— Для того чтобы объективно ответить на ваш вопрос, нужно просто побывать в любом инфекционном госпитале, увидеть таких пациентов, и выводы станут сами напрашиваться. Бóльшая часть коек занята. Сейчас одна инфекционная больница не справилась бы. Такого количества людей, которые нуждаются в респираторной поддержке, в кислороде, не было никогда. 

— Но есть еще объективные цифры. За все время в Татарстане ковидом переболели, по официальной статистике, 8 тысяч человек, умерли чуть больше 100. Допустим, скептики умножают эту статистику на 10. Показатели кажутся ужасными, пока не сравниваешь с другими смертями. Почему, например, из-за онкологии в набат мы не бьем, хотя в республике больше 100 тысяч онкобольных и смертность среди них совсем другая?

— Говоря о смертности от ковида и других заболеваний, надо учитывать вот что. Давайте рассмотрим на примере гриппа: известно, что он поражает не только органы дыхания, но и сосуды. И давно уже доказано, что в период эпидемии гриппа возрастает заболеваемость и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, от инсультов например. А почему это происходит? Потому что люди вначале заболевают, допустим, гриппом, особенно в пожилом возрасте, вирус поражает их сосуды, и через некоторое время они могут умирать с диагнозом «острый коронарный синдром», который привел к развитию инфаркта миокарда, тромбоза сосудов, инсульта. То есть формально по статистике пациент умер, например, от сердечно-сосудистой патологии, но триггером стал вирус гриппа. То же самое и здесь. Надо будет оценить в конце года смертность населения за 2020-й и сравнить с 2019-м.

— Мы уже сравнивали. С января по август плюс 4,4 тысячи…

— Да, и посмотреть статистику причин. Если это будут сердечно-сосудистые заболевания или инсульты, то здесь тоже можем такую же причинно-следственную связь установить. То есть человек может от коронавирусной инфекции и не умереть в остром периоде, но вирус способен оказать негативное влияние на систему кровообращения, и это может чуть позже привести к сосудистой катастрофе.

— Когда COVID-19 появился, были исследования, что в его геноме обнаружены кусочки от СПИДа. Это сейчас подтверждается?

— Да, существовало такое предположение. И более того, по данной причине даже был включен первоначально в схему терапии препарат «Лопинавир/ритонавир», который применяется при ВИЧ-инфекции. Но особой эффективности он не продемонстрировал и сейчас не применяется.

Точно известно, что примерно 79 процентов генома SARS-CoV-2совпадает с SARS-CoV, возбудителем атипичной пневмонии, которая вначале появилась в Китае в 2002 году. Она отличалась высокой летальностью, но ее удалось локализовать, и за пределы страны она не распространилась.

«Говоря о смертности от ковида и других заболеваний, надо учитывать вот что. Давайте рассмотрим на примере гриппа: известно, что он поражает не только органы дыхания, но и сосуды»«Говоря о смертности от ковида и других заболеваний, надо учитывать вот что. Давайте рассмотрим на примере гриппа: известно, что он поражает не только органы дыхания, но и сосуды». Фото: Евгений Софийчук / ТАСС

— И есть еще одна широко разошедшаяся версия, достаточно серьезные эксперты говорят об искусственном происхождении COVID-19. Как считаете, это миф?

— Такая версия существует, доказать это или опровергнуть сложно, полностью исключить подобное невозможно, хотя я больше все-таки придерживаюсь [версии] естественного его появления. Понимаете, в чем дело, в мире очень много вирусов, ими инфицированы люди, животные, птицы, и, когда идет уплотнение населения, когда тесные контакты между людьми с одной стороны, с животными, птицами — с другой, высока вероятность встречи разных вирусов и обмена генетической информацией между ними. И в таком случае возможно появление новых геномных участков в составе, скажем, обычного коронавируса. Ведь он и до этого существовал, известно четыре коронавируса, которые циркулируют и у нас в стране и являются причинами ОРЗ-подобных состояний. Когда возникают какие-то мутации в составе генома, это приводит как раз к появлению таких штаммов, которые могут вызывать эпидемию или пандемию, что и случилось с COVID-19.

Такие события случаются раз в 100 лет. Птицы болели гриппом всегда, но птичий грипп среди людей появился сравнительно недавно, раньше его не было. Свиной грипп тоже — болели только свиньи, это происходило столетиями, если не тысячелетиями, и только в 2009–2010 году произошла мутация, и люди стали болеть свиным гриппом. Раньше люди заражались человеческим, свиньи — своим гриппом, свиным, а птицы — птичьим. И на каком-то этапе образовались новые штаммы вирусов гриппа птиц и свиней, которые стали распространяться и среди людей.

— То есть это «летучемышиный» грипп, получается? Что стало таким катализатором скрещивания между животным и человеческим инфекционным заболеванием? Мы вряд ли стали активнее с животными контактировать — раньше было сплошное сельское хозяйство, и никакого птичьего гриппа. Или мы из-за каких-то антибиотиков, например, стали более уязвимыми?

— На этот вопрос трудно сейчас мне однозначно ответить. Здесь могло повлиять все: и экологические факторы, и увеличение плотности населения, ну и, возможно, какие-то другие факторы, например генетические. Если мы говорим об атипичной пневмонии, она точно с летучими мышами связана, источником распространения MERS, который называют ближневосточным гриппом, были одногорбые верблюды. Происходят мутации коронавирусов. Вообще-то, вирусы мутируют постоянно.

— COVID-19 тоже мутирует дальше? Была точка зрения, что несколько штаммов существует: европейский, российский, китайский и так далее.

— Существует точка зрения, что между теми коронавирусами, которые распространились, скажем, в Америке и Европе, есть определенные отличия, но эти изменения не столь существенны, чтобы говорить о какой-то серьезной мутации. По сравнению с другими РНК-вирусами, коронавирусы мутируют значительно медленнее. С весны ничего серьезного не изменилось. Были и респираторно-катаральные проявления, и гастроэнтерологические проявления, то есть заболевание может проявляться и в виде жидкого стула, и рвоты, по типу кишечной инфекции способно протекать. И сейчас такие варианты мы видим. Поэтому говорить о том, что как-то изменилась клиника коронавирусной инфекции за полгода, не могу.

— А сам вирус не может дать новые штаммы, как грипп, от которого каждый год нужна новая вакцина?

— Такое не исключается. Дело в том, что период наблюдения за COVID-19 очень небольшой — всего полгода. Возможны какие-то мутации, подобное отмести тоже нельзя. Считается, что коронавирус, или SARS-CoV-2, с момента выделения 10–11 месяцев назад в Китае изменился примерно на 0,1 процента. 

«Могут ли вакцинированные заболеть? Могут, но если это случится, они точно перенесут болезнь более легко и не должно у них развиваться осложнений»«Могут ли вакцинированные заболеть? Да, но, если это случится, они точно перенесут болезнь более легко, и не должно у них развиваться осложнений». Фото: «БИЗНЕС Online»

«БИЗНЕС ДОЛЖЕН БЫТЬ В РЕЖИМЕ ПОВЫШЕННОЙ ГОТОВНОСТИ МИНИМУМ ДО ФЕВРАЛЯ-МАРТА»

— Ну к вакцине от ковида много вопросов, а прививаться от гриппа вы советуете?

— Обязательно, обязательно! Поверьте, мы же проводим анализ, кто заболевает, кто госпитализируется, и оказывается, что абсолютное большинство госпитализированных — это были не вакцинированные от гриппа люди. Тяжелая форма развивается исключительно у невакцинированных. Могут ли вакцинированные заболеть? Да, но, если это случится, они точно перенесут болезнь более легко, и не должно у них развиваться осложнений. И потом следующий очень важный момент: так же как при коронавирусной инфекции, при гриппе возможны поражения не только органов дыхания, эпителия, респираторного тракта, но и сердечно-сосудистой системы, сосудов. Поэтому мы очень боимся такой комбинации: грипп плюс COVID-19, микст-инфекции.

— Пока не встречались?

— Пока нет. Но мы боимся именно данной комбинации. Обычно все-таки подъем заболеваемости гриппом наблюдается где-то в феврале-марте, может, конце января. Отдельные случаи могут появиться уже в декабре, возможно, даже в ноябре.

— Сейчас еще можно прививаться, да?

— Можно до начала ноября, до подъема заболеваемости гриппом. Когда эпидемия гриппа началась, это делать уже поздно. Поверьте, вакцинация — самый эффективный способ предупреждения заболеваемости. Таким образом мы полностью победили натуральную оспу, почти ликвидировали полиомиелит — страшное заболевание нервной системы, после которого на всю жизнь сохраняются парезы и параличи, взяли под контроль дифтерию и так далее. Таким образом, когда мы говорим о вакцинации, ее нужно однозначно воспринимать как полезное мероприятие. Конечно, возможны побочные реакции, например повышение температуры, могут быть и какие-либо местные реакции, мы такое признаем, но они не являются основанием для того, чтобы не прививаться и подвергать риску свое здоровье, здоровье детей.

— А можно вакцинироваться от гриппа, если переболел ковидом? 

— Вакцинацию можно проводить через один месяц после любого перенесенного инфекционного заболевания.

— Есть один момент — импортных прививок в Россию не поступило. Есть ли разница между, например, российскими и французскими инъекциями?

— Технологии изготовления практически одинаковы. Вакцины готовятся методом генной инженерии, используется не цельный микроорганизм, а его фрагмент, обладающий высокой иммуногенной активностью, но не способный вызвать заболевание. Это часть вируса, у которого взят отдельный участок, который индуцирует выработку антител, что и обеспечивает иммунологическую защиту.

«Главный инфекционист минздрава России Владимир Чуланов считает, что особого смысла в перчатках нет. Но использование антисептиков очень важно»«Главный инфекционист минздрава России Владимир Чуланов считает, что особого смысла в перчатках нет. Но использование антисептиков очень важно». Фото: «БИЗНЕС Online»

— И последний вопрос — нас читают бизнес и его руководители. Все-таки как правильно им организовать работу своих коллективов, какие противоэпидемические меры нужны?

— Коронавирус — инфекция, которая передается воздушно-капельным способом. Здесь можно либо идти очень жестким путем, что для бизнеса, наверное, не очень приемлемо (например закрытие на какой-то период времени), хотя частично и реально. Может быть и комбинированный подход. Например, кого-то отправить на «удаленку», остальные должны соблюдать строгий противоэпидемический режим. Не просто декларация типа «ребята, все носите маски», а нужно контролировать вплоть до каких-то штрафных санкций.

— Перчатки?

— Желательно. Главный инфекционист минздрава России Владимир Чуланов считает, что особого смысла в перчатках нет. Но использование антисептиков очень важно. Не нужно нарушать социальную дистанцию. Все меры профилактики достаточно эффективны. Говорить об этом говорим, люди слушают, но не все соблюдают. Если кто-то плохо себя чувствует, нужно об этом сказать своему руководителю, а не пить жаропонижающие препараты и приходить на работу, чтобы не потерять в зарплате, например. Тут должно быть чувство ответственности. Напоминаю: репродуктивное число — 2–2,5, это очень много! Один контакт — два человека заболевших. Если в течение дня контактов окажется много, может заболеть весь коллектив.

Нужно понимать, что сейчас мы находимся в самом опасном эпидемиологическом периоде — периоде роста заболеваемости. Обеспечивать противоэпидемическую безопасность нужно каждому руководителю, и это должно продолжаться длительный период времени, который может затянуться на несколько месяцев. Нужно к подобному быть готовыми. Ведь существует бессимптомная форма заболевания. Сегодня результат анализа отрицательный, а завтра может оказаться положительным. Сегодня здоров, а завтра уже болен. Поэтому режим повышенной готовности должен быть обеспечен до февраля-марта, если руководитель хочет сохранить в полном составе свою компанию.

— До февраля-марта?

— Примерно. Давайте не станем на такой далекий период времени загадывать, нужно будет отслеживать по текущей ситуации. Пик ожидается в ноябре, когда точно, никто не скажет. Но пока бóльшая часть людей не переболеет, заболеваемость остается высокой. Кто-то говорит, что в марте, кто-то — что, если не будут приняты меры вроде вакцинации, это способно растянуться еще на несколько лет, пока не выработается коллективный иммунитет.

Как только заболеваемость пойдет вниз, можно будет думать об ослаблении противоэпидемических мероприятий. Если появится возможность, можно сдать кровь на антитела. Если у большинства обнаруживаются антитела — значит, сформировался коллективный иммунитет, то есть почти все переболели. Если нет, сохранится необходимость пролонгации определенных противоэпидемических мер. 

Ксения Соколова

Фото на анонсе: «БИЗНЕС Online»


business-gazeta

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here